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发布日期：2024-09-02 10:07 点击次数：202
作者
常怡勇
《中国高血压防治指南（2024年修订版）》[1]（以下简称新指南）于2024年第7期《中华高血压杂志》发表，并于2024年8月11日以线上和线下形式正式发布。
新指南正式将高血压定义为：在未使用降压药的情况下，诊室血压≥140/90mmHg；或家庭血压≥135/85mmHg；或24h动态血压≥130/80 mmHg，白天血压≥135/85mmHg，夜间血压≥120/70mmHg。
虽然高血压诊断标准仍维持140/90mmHg不变，但新指南同时提出了强化降压管理以及进一步提高高血压控制率的理念，推荐一般患者（包括65~79岁老年人）诊室血压降至<140/90mmHg，如能耐受应该降至<130/80mmHg。
本文仅对新指南中降压药的合理应用做梳理总结，以供基层医生、药师和患者用药时参考。
何时启动降压药物治疗？
强调启动降压药物治疗的时机主要取决于心血管风险，而非仅依据血压水平，因此，临床医生应根据患者具体病情综合考虑。
（1）血压水平≥160/100mmHg的高血压患者，应立即启动降压药物治疗。
（2）血压水平140~159/90~99mmHg的高血压患者，心血管风险为中危及以上者应立即启动降压药物治疗。低危者可改善生活方式4~12周，如血压仍不达标，应尽早启动降压药物治疗。
（3）血压水平130~139/85~89mmHg的正常高值人群，心血管风险为高危和很高危者应立即启动降压药物治疗。
低危和中危者，目前没有证据显示可以从降压药物治疗中获益，此类人群应持续进行生活方式干预。
降压治疗的目标
强调高血压治疗的根本目标是降低心、脑、肾与血管并发症和死亡的总危险。
（1）心血管风险高危/很高危的高血压患者以及有合并症的高血压患者，在可耐受的条件下，推荐诊室血压目标为<130/80mmHg。
一般高血压患者推荐诊室，血压降至<140/90mmHg；如能耐受，应进一步降至<130/80mmHg。
65~79岁老年人推荐诊室血压目标<140/90mmHg，如能耐受，可降至<130/80mmHg：80岁及以上高龄老年人降压目标 <150/90mmHg，如能耐受，可降至<140/90mmHg。
对高危患者采取强化干预：对无严重合并症但已有亚临床靶器官的损害患者采取积极干预措施逆转靶器官损害有一定合理性；低中危的正常高值血压人群给予降压药物治疗无临床获益的证据。
降压药应用的基本原则
(1)降低风险：建议选择有证据支持可降低心血管疾病发病和死亡风险的降压药。
(2)长效降压药：首选每日服药1次可有效控制24h血压的长效药物，具有减少血压波动、维持血压节律的优势，更有利于预防心脑血管并发症。
(3)联合治疗：血压≥160/100mmHg，高于目标血压20/10mmHg的心血管高危/很高危患者或单药治疗未达标的高血压患者，应进行联合降压治疗。
1级高血压患者也可考虑起始小剂量联合治疗。联合治疗包括自由联合或单片复方制剂(SPC)。SPC有利于提高依从性，可优先推荐。
(4)起始剂量：一般患者采用常规剂量，高龄老年人，有心、脑、肾疾病的很高危者，初始治疗时通常应采用较小的有效治疗剂量。根据需要，可考虑逐渐增加至足剂量。
(5)服药时间：一般高血压患者通常应在早晨服用降压药。早上与晚上服药降压治疗 (TIME)研究结果显示，与早上服药相比，晚上服用降压药并不能带来更多心血管获益。除非明确需要控制夜间血压升高，不应常规推荐睡前服用降压药。
(6)个体化治疗：根据患者合并症的不同和药物疗效及耐受性，以及患者个人意愿或长期承受能力，选择适合患者个体的降压药。
四降压药种类及选择
分类及药物
适应证
绝对禁忌证
相对禁忌证
二氢吡啶类CCB（包括硝苯地平、硝苯地平缓释片、硝苯地平控释片、氨氯地平、左氨氯地平、非洛地平、非洛地平缓释片、拉西地平、尼卡地平、尼群地平、贝尼地平、乐卡地平、马尼地平、西尼地平、巴尼地平）
老年高血压、周围血管病、单纯收缩期高血压、稳定性心绞痛、颈动脉粥样硬化、冠状动脉粥样硬化
无
快速型心律失常、心力衰竭
非二氢吡啶类CCB（维拉帕米、维拉帕米缓释片、地尔硫卓片及缓释胶囊）
心绞痛、颈动脉粥样硬化、室上性快速心律失常
二度至三度房室传导阻滞、心力衰竭
无
ACEI（卡托普利、依那普利、贝那普利、赖诺普利、雷米普利、福辛普利、西拉普利、培哚普利、咪哒普利）
心力衰竭、冠心病、左心室肥厚、左心室功能不全、心房颤动预防、颈动脉粥样硬化、非糖尿病肾病、糖尿病肾病、蛋白尿/微量白蛋白尿、代谢综合征
妊娠、高血钾、双侧肾动脉重度狭窄
无
ARB（氯沙坦钾、缬沙坦、厄贝沙坦、替米沙坦、坎地沙坦酯、奥美沙坦酯、阿利沙坦酯、美阿沙坦钾、阿齐沙坦）
糖尿病肾病、蛋白尿/微量白蛋白尿、冠心病、心力衰竭、左心室肥厚、心房颤动预防、ACEI引起的咳嗽、代谢综合征
妊娠、高血钾、双侧肾动脉重度狭窄
无
ARNI（沙库巴曲缬沙坦钠、沙库巴曲阿利沙坦钙）
心力衰竭、心肌梗死后、左心室肥厚、慢性肾脏病、老年高血压
妊娠、高血钾、双侧肾动脉重度狭窄、重度肾功能损害
中度肝功能损害
噻嗪类利尿剂（如氢氯噻嗪、氯噻酮、吲达帕胺）
心力衰竭、老年高血压、高龄老年高血压、单纯收缩期高血压
痛风
妊娠
袢利尿剂（呋塞米、托拉塞米）
肾功能不全、心力衰竭
无
无
盐皮质激素受体拮抗剂（螺内酯、依普利酮、非奈利酮）
心力衰竭、心肌梗死后
肾功能衰竭、高血钾
无
β受体阻滞剂（非选择性普萘洛尔，选择性美托洛尔平片、美托洛尔缓释片、比索洛尔、阿替洛尔、倍他洛尔，α、β受体阻滞剂拉贝洛尔、卡维地洛、阿罗洛尔、贝凡洛尔）
心绞痛、心肌梗死后、快速性心律失常、慢性心力衰竭
二至三度心脏传导阻滞、哮喘
慢性阻塞性肺疾病、周围血管病、糖耐量低减、运动员
α受体阻滞剂（多沙唑嗪、多沙唑嗪缓释片、哌唑嗪、特拉唑嗪）
前列腺增生、高脂血症
体位性低血压
心力衰竭
注：CCB：钙拮抗剂；ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素受体拮抗剂；
ARNI：血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂。
联合用药
联合用药的适应证包括2级以上高血压(≥160/100mmHg)、高于目标血压20/10mmHg的心血管风险高危/很高危的患者，初始治疗即可应用2种降药。
1级高血压患者也可考虑初始小剂量联合降压药治疗。如不能达到目标血压，可在原有小剂量药物治疗基础上加量，也可加用第3种甚至第4种降压药。
联合方案建议
推荐联合方案
·二氢吡啶类CCB+ARB
·二氢吡啶类CCB+ACEI
·二氢吡啶类CCB+ARNI
·ARB+噻嗪类利尿剂
·ACEI+噻嗪类利尿剂
·ARNI+噻嗪类利尿剂
·二氢吡啶类CCB+噻嗪类利尿剂
·二氢吡啶类CCB+β受体阻滞剂
可以考虑的联合方案
·利尿剂+β受体阻滞剂
·α受体阻滞剂+β受体阻滞剂
·二氢吡啶类CCB+保钾利尿剂
·噻嗪类利尿剂+保钾利尿剂
·ARB+β受体阻滞剂
·ACEI+β受体阻滞剂
·ARNI+β受体阻滞剂
不推荐的联合方案
·ACEI、ARB、ARNI与阿利吉仑这四种药物之间的任意联合
·中枢作用药+β受体阻
常用降压药的不良反应
药物类别
不良反应
ACEI
刺激性干咳，少见血管神经性水肿；肾小球滤过率下降，高钾血症；胎儿畸形
ARB
肾小球滤过率下降，高钾血症；胎儿畸形
ARNI
肾小球滤过率下降，高钾血症；胎儿畸形；少见血管神经性水肿
二氢吡啶类CCB
反射性心率增快，面部潮红；脚踝部水肿；牙龈增生
非二氢吡啶类CCB
抑制房室传导，负性肌力作用
噻嗪类利尿剂
低钾血症；影响尿酸代谢,大剂量影响糖脂代谢
β受体阻滞剂
可引起支气管痉挛；抑制房室传导；负性肌力作用；大剂量可影响糖脂代谢
盐皮质激素受体拮抗剂
干扰性激素，男性乳腺增生，女性闭经，多毛
α受体阻滞剂
体位性低血压
参考文献
[1] 中国高血压防治指南修订委员会，高血压联盟(中国)，中国医疗保健国际交流促进会高血压病学分会，等.中国高血压防治指南(2024年修订版)[J].中华高血压杂志(中英文)，2024，32（7）：603-700.
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